前言
在泌尿外科临床实践中，包皮环切术作为常见的门诊手术，其疼痛管理质量直接影响患者的就医体验与术后康复。尤其对于疼痛高度敏感的患者，传统单一镇痛方案往往难以满足需求，甚至可能因术前焦虑加剧疼痛感知，形成“疼痛-恐惧-更高疼痛阈值”的恶性循环。云南锦欣九洲医院在生殖健康领域深耕多年，始终以患者为中心，针对此类特殊人群探索多模式镇痛策略的优化组合，通过“术前干预-术中精准-术后延续”的全周期管理，将疼痛控制在可耐受范围内，同时减少不良反应，为患者提供更舒适的诊疗服务。
一、疼痛高度敏感患者的临床特征与评估体系
1.1 疼痛敏感的生理与心理机制
疼痛高度敏感患者的痛觉传导通路存在特殊性，表现为外周伤害感受器敏感性增强（如TRPV1通道激活阈值降低）、脊髓背角神经元过度兴奋（中枢敏化），以及大脑皮层疼痛处理区域（如岛叶、前扣带回）的异常激活。同时，焦虑、抑郁等负性情绪通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）释放皮质醇，进一步放大疼痛信号。临床研究显示，此类患者的视觉模拟评分法（VAS）基线水平常≥4分，且对常规剂量镇痛药反应不佳。
1.2 术前疼痛评估工具的选择
云南锦欣九洲医院采用“量化评分+质性访谈”的双维度评估模式：
- 量化工具：选用疼痛敏感度问卷（PSQ）评估先天性疼痛敏感特质，结合焦虑自评量表（SAS）判断心理状态；
- 质性访谈：通过开放式提问了解患者对手术疼痛的既往经历与预期，例如“您是否有过注射或小手术后疼痛难以忍受的情况？”，从而制定个体化方案。
二、多模式镇痛策略的核心原则与协同机制
2.1 多模式镇痛的“3E”原则
- Enhanced efficacy（增效）：联合作用于疼痛通路不同靶点，如非甾体抗炎药（NSAIDs）抑制环氧化酶（COX），局麻药阻断钠通道，阿片类药物激动μ受体，实现“1+1>2”的效果；
- Extended duration（延效）：通过不同药物半衰期的搭配（如短效利多卡因+长效罗哌卡因），覆盖术前、术中、术后各阶段；
- Reduced adverse events（减毒）：减少单一药物剂量，降低如NSAIDs导致的胃肠道反应、阿片类药物引发的呼吸抑制风险。
2.2 神经病理性疼痛的针对性干预
对于合并神经病理性疼痛（如糖尿病周围神经病变）的患者，需加入钙通道调节剂（如加巴喷丁）或5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs），通过调节脊髓背角α2δ亚基，抑制痛觉过敏与异常性疼痛。
三、术前镇痛策略的优化实践
3.1 药物预处理方案
- 口服药物：术前1小时给予塞来昔布200mg（选择性COX-2抑制剂），减少前列腺素合成；对于PSQ评分≥70分者，联合加巴喷丁300mg，通过血脑屏障抑制中枢敏化；
- 局部外用：术前30分钟在手术区域涂抹2%利多卡因凝胶（复方利多卡因乳膏），利用皮肤角质层脂质双分子层渗透，阻断表皮神经末梢信号传导，起效时间约20-30分钟，持续2-3小时。
3.2 超前镇痛与焦虑管理
- 超前镇痛：在伤害性刺激发生前（如备皮、消毒时）即阻断疼痛信号上传，避免中枢敏化的启动；
- 心理干预：由麻醉医师进行术前访视，采用“认知行为疗法”（CBT）技巧，如引导患者进行“呼吸放松训练”（缓慢吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），降低交感神经兴奋性。云南锦欣九洲医院数据显示，接受CBT干预的患者术前SAS评分平均降低12.5分。
四、术中镇痛技术的精准实施
4.1 区域阻滞的改良方法
- 阴茎根部神经阻滞：采用“扇形注射法”，将0.5%罗哌卡因20ml+1%利多卡因10ml混合液分别注入阴茎背神经（2点、10点方向）、腹侧皮神经（5点、7点方向），阻滞成功率达95%以上；
- 超声引导技术：对于解剖变异患者（如阴茎根部脂肪过厚），使用高频超声（10-15MHz）定位神经束，实时观察局麻药扩散情况，减少穿刺次数。
4.2 静脉镇静与镇痛的平衡
- 丙泊酚靶控输注（TCI）：设定效应室浓度1.0-1.5μg/ml，维持患者自主呼吸，同时联合瑞芬太尼0.1μg/kg/min静脉泵注，抑制伤害性刺激引起的体动反应；
- 避免过度镇静：通过脑电双频指数（BIS）监测，维持BIS值60-70，防止术中知晓与术后认知功能障碍。
五、术后镇痛的延续与不良反应防控
5.1 阶梯式镇痛方案
- 术后0-6小时：给予布洛芬栓100mg直肠给药（避免口服对胃肠道刺激），联合氨酚待因片（对乙酰氨基酚325mg+可待因15mg）每6小时一次；
- 术后6-48小时：改为塞来昔布200mg每日2次，直至疼痛VAS评分≤3分；
- 爆发痛处理：备用盐酸曲马多注射液50mg，当VAS评分≥5分时肌肉注射，24小时不超过200mg。
5.2 非药物镇痛技术的联合应用
- 冷敷疗法：术后即刻使用医用冰袋（温度4-8℃）间断冷敷阴茎，每次15分钟，间隔30分钟，通过降低局部代谢率减少炎性介质释放；
- 经皮神经电刺激（TENS）：采用低频（2-5Hz）电流刺激腰骶部神经，激活内源性阿片肽系统，研究显示可使术后VAS评分降低2-3分。
六、特殊人群的个体化调整
6.1 儿童患者的剂量与途径优化
对于8-12岁儿童，采用“口服+局部”方案：术前30分钟口服对乙酰氨基酚15mg/kg，同时涂抹利多卡因-丙胺卡因乳膏（EMLA），并选择细针（25G）进行阻滞，减少注射痛引发的恐惧。
6.2 老年患者的药物代谢监测
≥65岁患者因肝肾功能减退，将罗哌卡因剂量减少20%，并监测血药浓度（治疗窗0.5-2.0μg/ml）；避免使用复方制剂（如氨酚待因），防止可待因代谢为吗啡的个体差异（CYP2D6基因多态性）导致的呼吸抑制风险。
七、多学科协作与质量控制体系
7.1 团队构成与职责分工
云南锦欣九洲医院建立“泌尿外科医师+麻醉科医师+疼痛专科护士”的协作团队：
- 术前：麻醉科医师主导评估与方案制定；
- 术中：泌尿外科医师配合区域阻滞操作；
- 术后：疼痛专科护士进行VAS评分随访（每4小时一次）与不良反应监测。
7.2 效果评价与持续改进
通过术后24小时VAS评分≤3分的达标率、镇痛药不良反应发生率、患者满意度调查（采用李克特5分量表）等指标，每季度召开质量分析会，例如2024年第三季度数据显示，多模式镇痛组患者满意度（4.8分）显著高于传统组（3.6分）。
结语
对于疼痛高度敏感患者的包皮环切术，多模式镇痛策略需兼顾生理-心理双重需求，通过“评估-干预-监测”的闭环管理，实现从“被动止痛”到“主动预防”的转变。云南锦欣九洲医院将持续探索如超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）、穴位电刺激等创新技术，致力于为患者提供“无痛、安全、舒适”的医疗服务，推动泌尿外科围手术期疼痛管理的规范化与精准化发展。
如需制定个体化术前镇痛方案或了解更多技术细节，可通过医院官网预约疼痛专科门诊咨询。
